IMPORTANCIA Y OBJETIVOS DEL PBM (patient blood management)

En el caso de pacientes con anemia grave o hemorragia, las transfusiones sanguíneas les pueden salvar la vida.1 

No obstante, realizar transfusiones sanguíneas alogénicas por defecto para tratar la anemia puede implicar un uso inadecuado de este recurso tan valioso y limitado. Se carece de evidencias que respalden el beneficio de las transfusiones de sangre, especificamente en el caso de pacientes hemodinámicamente estables que son sometidos a cirugía electiva.1 Asimismo, cada vez más evidencias revelan que recibir una transfusión sanguínea es un factor de riesgo independiente para determinados efectos adversos.1,9,10 

En estudios observacionales, se han relacionado las transfusiones de sangre con un mayor riesgo de1,9,10:

  • Morbilidad y mortalidad
  • Infección postoperatorias
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda y fallo multiorgánico
  • Mayor tiempo en cuidados intensivos y/o hospitalización prolongada

Además de la incertidumbre acerca de la eficacia y las preocupaciones sobre la seguridad, las transfusiones de sangre suponen unos costes elevados que aumentan cada vez más.1,9,10 Los mismos pacientes se muestran cada vez más reacios a recibir transfusiones de sangre debido a la mayor concienciación y preocupación sobre la posible transmisión de enfermedades víricas.1

Los programas PBM implican una atención multimodal, multidisciplinar y centrada en el paciente, cuyo objetivo es mejorar los resultados al reducir las transfusiones de sangre innecesarias y reservando el recurso a la sangre alogénica para las situaciones en las que requiera realmente.2 De este modo, se tratan la anemia, la pérdida de sangre y la hipoxia como factores de riesgo modificables para la transfusión de sangre, mucho antes de que incluso se considere dicha transfusión.3 

 

OPTIMIZACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA


El PBM se lleva a cabo a través de tres pilares4:

  • Optimización de la eritropoyesis
  • Minimización la pérdida de sangre
  • Aprovechamiento y optimización de los depósitos de hierro propios del paciente

En el caso de la cirugía electiva, estos tres pilares se implementan antes, durante y después de la intervencioón quirúrgica a través de métodos como los descritos en la Figura1. 

En el caso de una emergencia o de un traumatismo, no se dispone de mucho tiempo para optimizar al paciente antes de la intervencioón, por lo que la optimización se lleva a cabo durante y tras la operación.4 

Figura 1: Implementación de los tres pilares del PBM en los contextos pre, intra y post operatorio4

 

  1er Pilar: optmización de la eritropoyesis 2Pilar: minimización de la pérdida de sangre 3er pilar: aprovechamiento y optimizacioón de los depósitos de hierro específicos del paciente
Preoperatorio Detectar la anemia

Identificar el trastorno subyacente que provoca la anemia

Gestionar el transtorno

Tratar la anemia adecuadamente, así como cualquier deficiencia hematínica (p ej déficit de hierro)
Identificar y manejar el riesgo de hemorragias

Minimizar las pérdidas de sangre iatrogénicas

Planificar y ensayar procedimientos quirúrgicos

Donación de sangre autóloga previa a la operación (en algunos pacientes y en función de la elección del paciente)
Evaluar/optimizar los depósitos fisiológicos del paciente y los factores de riesgo

Comparar la pérdida de sangre estimada con la pérdida de sangre tolerable específica del paciente

Diseñar un plan de gestión específico para el apciente haciendo uso de los medios de conservación de sangre adecuados

Utilizar umbrales de transfusión restrictivos
Intraoperatorio Hacer coincidir la duración de la cirugía con la optimización hematológica Técnicas de hemostasia y quirúrgicas meticulosas

Técnicas quirúrgicas para ahorrar sangre

Técnicas anestésicas para conservar la sangre

Opciones de sangre autóloga

Agentes farmacológicos / hemostáticos
Optimizar el gasto cardíaco

Optimizar la ventilación y oxigenación

Utilizar umbrales de transfusión restrictivos
Posoperatorio Estimular la eritropoyesis

Tener en cuenta las interacciones medicamentosas que pueden provocar o agravar la anemia
Supervisión y manejo de hemorragias postoperatorias

Evitar hemorragias secundarias

Calentamiento rápido/mantenimiento de normotermia (a menos que se indique especificamente hipotermia)

Recuperación de sangre autóloga

Disminuir las pérdidas de sangre iatrogénicas

Manejo de la hemostasia/anticoagulación

Profilaxis de hemorragia gastrointestinal superior

Evitar/tratar infecciones de forma precoz

Tener en cuenta los efectos adversos de la medicación relacionados con hemorragias
Optimizar los depósitos de hierro

Maximizar el aporte de oxígeno

Minimizar el consumo de oxígeno

Evitar/tratar infecciones de forma precoz

Utilizar umbrales de transfusión restrictivos

 

BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS PBM


Numerosos estudios han demostrado que el PBM resulta beneficioso para reducir las transfusiones de sangre alogénicas.5 Concretamente, el uso de la ferroterapia y/o la eritropoyetina humana recombinante para corregir la anemia preoperatoria ha demostrado reducir de forma significativa la tasa de transfusiones de sangre alógena en el caso de la cirugía ortopédica.5 La ferroterapia preoperatoria también disminuye de forma significativa las tasas de infección,5 y la eritropoyetina humana recombinante mejora la calidad de vida.5

El uso de los métodos de recuperación de sangre, por el que se realiza una retransfusión de la sangre perioperatoria del paciente, o la donacioón de sangre autóloga, también reducen la tasa de transfusiones de sangre alogénica.5 Además, las técnicas de recuperación de sangre han demostrado reducir de forma significativa la estancia hospitalaria media de los pacientes.5 Asimismo, existen estudios que comparan la eficacia de los PBM con la práctica habitual. En Canadá se llevó a cabo un ensayo aleatorizado por grupos que utilizó un algoritmo de conservación de sangre en pacientes sometidos a una artroplastia total de cadera. Se demostró que se reducía la tasa de transfusiones alogénicas en comparación con la práctica habitual aunque no se produjeron diferencias en lo que respecta a la estancia hospitalaria.5 Del mismo modo, en un estudio de casos y controles realizados en Estados Unidos, el uso de un programa de recuperación sanguínea durante la cirugía cardicada logró reducir la necesidad de transfusiones, el riesgo de muerte y complicaciones graves.6

Además de mejorar los resultados del paciente, en los Paises Bajos se ha estimado que la implementación del PBM ha permitido un ahorro de 100 millones de euros al año en todo el país, al reducir el número de transfusiones de sangre alogénica en un 12% entre los años 2000-2009.2

 

ANEMIA EN CIRUGÍA PROGRAMADA


 

Prevalencia y consecuencias de la anemia preoperatoria

Numerosos estudios han demostrado que la prevalencia de la anemia preoperatoria se encuentra entre le 24 % y el 44 %,2 aunque hasta el 75 % de los pacientes que han sido sometidos a cirugía colorrectal tiene anemia.2 En la cirugía ortopédica electiva, como es el caso de la artroplastia total de cadera, donde se estima una pérdida de sangre de alrededor de 1.500 ml,2 la incidencia de la anemia pasó de un 31 %  en el preoperatorio a un 51 % en el postoperatorio.5

La anemia preoperatoria se asocia con:

  • Mayor riesgo de transfusión de sangre alogénica.7
  • Mayor riesgo de mortalidad.2
  • Mayor riesgo de morbilidad, incluyendo complicaciones infecciosas.2,7
  • Estancias hospitalarias más prolongadas, lo que incrementa los gastos asociados.2,7

Detección temprana y tratamiento de la anemia

Aunque las causas posibles de anemia en pacientes preoperatorios son múltiples, el déficit de hierro se ha revelado como la causa predominante en pacientes de cirugía electiva.7 Por lo tanto, los hospitales de algunos países europeos realizan pruebas rutinarias de los niveles de hemoglobina de los pacientes y de su nivel de hierro aproximadamente cuatro semanas antes de realizar la cirugía electiva.2

Esto puede resultar especialmente importante para detectar niveles de hemoglobina bajos en pacientes que se encuentran en un mayor riesgo de anemia preoperatoria. 

Según las evidencias, tratar la anemia preoperatoria puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre alogénica, las tasas de infección y aumentar la calidad de vida de los pacientes.5 En numerosos países europeos, se está intentando corregir la anemia preoperatoria con rHuEPO, ferroterapia y/o suplementos de vitamina B12.2

En la Figura 2 a continuación se incluye un ejemplo de un algoritmo que propone Kotzé et al en el Reino Unido para detectar y tratar la anemia en la artoplastia de cadera.8

Figura 2: Ejemplo de algoritmo de PBM para artoplastia de cadera8